Form Center Module

Form Center

By signing in or creating an account, some fields will auto-populate with your information and your submitted forms will be saved and accessible to you.
Sign in to Save Progress

Solicitud de Tarifa Reducida

  2. RoadRUNNER Two Color Logo

  3. SOLICITUD DE TARIFA REDUCIDA

  5. RoadRUNNER ofrece tarifa reducida para las personas con capacidades diferentes, personas con tarjeta de Medicare y personas mayores de 60 años. La tarifa reducida está disponible en el servicio de ruta fija de RoadRUNNER. Las personas con capacidades diferentes deben tener una tarjeta de identificación válida emitida por RoadRUNNER u otro sistema de transporte público. La información obtenida en esta solicitud sólo se utilizará para determinar si es elegible para el programa de tarifa reducida de RoadRUNNER. Por favor de llenar lo siguiente:

  14. La persona nombrada abajo está familiarizada con mi condición o discapacidad y está autorizada a proporcionar la información necesaria para verificar el estado de mi discapacidad:

  25. Acuerdo de Firma Electrónica

    Al marcar la casilla "Acepto", usted acepta y reconoce que 1) su solicitud no se firmará de la manera tradicional en un documento de papel, 2) al firmar de esta manera alterna, usted autoriza que su firma electrónica sea válida y vinculante para usted con la misma fuerza y efecto que una firma manuscrita, y 3) aún se le puede solicitar que proporcione una firma tradicional en una fecha posterior.

  30. PERSONAS MAYORES: Pueba de edad (60 años o más) o se requiere tarjeta de Medicare.

  32. CERTIFICACIÓN

  37. Yo certificó que según mi (seleccione todos los que apliquen)

  39. La discapacidad es

  42. Acuerdo de Firma Electrónica

    BAl marcar la casilla "Acepto", usted acepta y reconoce que 1) su solicitud no se firmará de la manera tradicional en un documento de papel, 2) al firmar de esta manera alterna, usted autoriza que su firma electrónica sea válida y vinculante para usted con la misma fuerza y efecto que una firma manuscrita, y 3) aún se le puede solicitar que proporcione una firma tradicional en una fecha posterior.

  52. Está solicitud esta disponible en diferente formatos llamando al: (575) 541-2500

    53. Leave This Blank:

  55. This field is not part of the form submission.