Form Center

Solicitud de Tarifa Reducida

2. 
3. SOLICITUD DE TARIFA REDUCIDA
5. RoadRUNNER ofrece tarifa reducida para las personas con capacidades diferentes, personas con tarjeta de Medicare y personas mayores de 60 años. La tarifa reducida está disponible en el servicio de ruta fija de RoadRUNNER. Las personas con capacidades diferentes deben tener una tarjeta de identificación válida emitida por RoadRUNNER u otro sistema de transporte público. La información obtenida en esta solicitud sólo se utilizará para determinar si es elegible para el programa de tarifa reducida de RoadRUNNER. Por favor de llenar lo siguiente:
7. Nombre del solicitante
9. Dirección
11. Correo Eléctronico
12. Teléfono
14. La persona nombrada abajo está familiarizada con mi condición o discapacidad y está autorizada a proporcionar la información necesaria para verificar el estado de mi discapacidad:
16. Nombre
17. Título
19. Dirección
21. Ciudad
22. Estado
23. Código Postal
25. Acuerdo de Firma Electrónica

    1. Estoy de Acuerdo

    Al marcar la casilla "Acepto", usted acepta y reconoce que 1) su solicitud no se firmará de la manera tradicional en un documento de papel, 2) al firmar de esta manera alterna, usted autoriza que su firma electrónica sea válida y vinculante para usted con la misma fuerza y efecto que una firma manuscrita, y 3) aún se le puede solicitar que proporcione una firma tradicional en una fecha posterior.
27. Electronic Signature
28. Fecha
    Fecha
30. PERSONAS MAYORES: Pueba de edad (60 años o más) o se requiere tarjeta de Medicare.
32. CERTIFICACIÓN
34. Nombre
35. Apellido
37. Yo certificó que según mi (seleccione todos los que apliquen)

    1. Exámen Personal
    2. Archivos de Oficina
    3. Archivos Escolares

    1. Archivos de la Agencia
    2. Otro
39. La discapacidad es

    1. Permanente

    1. Temporal
40. Si es temporal indique la duración aproximada en meses
42. Acuerdo de Firma Electrónica

    BAl marcar la casilla "Acepto", usted acepta y reconoce que 1) su solicitud no se firmará de la manera tradicional en un documento de papel, 2) al firmar de esta manera alterna, usted autoriza que su firma electrónica sea válida y vinculante para usted con la misma fuerza y efecto que una firma manuscrita, y 3) aún se le puede solicitar que proporcione una firma tradicional en una fecha posterior.

    1. Estoy de Acuerdo
44. Electronic Signature
45. Fecha
    Fecha
47. Agencia
49. Dirección
50. Teléfono
52. Está solicitud esta disponible en diferente formatos llamando al: (575) 541-2500
Leave This Blank:


54. 1. Receive an email copy of this form.
55. Email address

    This field is not part of the form submission.

56. Submit

* indicates a required field